کف پای صاف (Flat Foot یا Pes Planus)

هنگامی که تمام ناحیه کف پا در هنگام ایستادن در تماس با زمین قرار گرفته یا نزدیک به زمین باشد، به این شرایط در اصطلاح صافی کف پا یا پس پلانوس گفته می شود. در نتیجه این مشکل، هیچ انحنا یا قوس مشخصی در کف پا وجود ندارد. اختلال صافی کف پا از نوع خفیف تا شدید در بین 20 تا 30 درصد افراد جامعه شایع است. کف پای صاف یک عارضه ی پیچیده میباشد که در افراد مختلف با علایم متفاوت و بدشکلیهای گوناگون نمایان میشود.این مشکل با توجه به شدت می تواند سطوح مختلفی از علائم و ناتوانی ها را برای فرد به همراه داشته باشد. صافی کف پا همچنین به عنوان اختلال عملکرد تاندون تیبیال خلفی یا کف پای صاف نیز شناخته می شود.

علائم

کف پای صاف ممکن است هیچ علائمی را برای بیمار به همراه نداشته باشد.علائم و نشانه‌های پای صاف به‌شدت این بیماری بستگی دارد. اگر صافی کف پا علائمی داشته باشد ، این علائم شامل این موارد می شوند:

• درد در ناحیه داخلی قوس کف پا ،پاشنه ، ساق پا یا مچ پا
• انحراف و متمایل شدن پاها به سمت بیرون بطوری که اگر از پشت به پای افراد یا کفش آنان نگاه کنیم قوزک های پا به داخل برجسته شده اند و قسمت داخل کفش ساییده شده است.
• درد زانو، مفصل ران و یا قسمت پایین کمر
• خستگی در حین راه رفتن
• دردی که با انجام فعالیت بیشتر می شود
• درد در هنگام ایستادن برای مدت طولانی

علل

پرونیشن، حرکت به سمت داخل پا در زمان راه رفتن می باشد بطوریکه این حرکت به داخل, نیروی وزن بدن را بصورت یکنواخت بروی پا توزیع می کند. قوس کف پا تاثیر مستقیمی بروی پرونیشن دارد, و این مسئله باعث می شود که پرونیشن از حالت طبیعی خود خارج شود و یا بعبارت دیگر قوس کف پا ممکن است که باعث چرخش بیش از حد پا به سمت داخل و یا چرخش کمتر از حد استاندارد پا به سمت داخل شود. افرادی که کف پای تقریبا یا تماما صافی دارند, پای آنها دارای پرونیشن بیش از حد می باشد, افرادی با صافی کف پا  مستعد پذیرش آسیب های ویژه ای مانند التهاب نیام کف پایی  التهاب تاندون آشیل  و درد زانو هستند.

کف پای صاف در کودکان

پاهای صاف در نوزادان و کودکان نوپا طبیعی است که البته علت صافی کف پا بخشی از فرایند رشد طبیعی پاهای آن‌ها است، و بیش از 95% از این کودکان در حین رشد صاحب قوس کف پایی طبیعی می‌شوند. اما 5% دیگر همچنان به صافی کف پا مبتلا خواهند بود. در اکثر موارد علت صافی کف پا، سست بودن اتصالات مفصلی میان استخوان‌های مچ پا است. در این وضعیت رباط‌هایی که استخوان‌ها را در کنار هم نگه می‌دارند شل بوده و هنگامی که کودک وزنش را روی پایش قرار می‌دهد کشیده می‌شوند. پاهای صاف معمولا با اختلالات ژنتیکی مرتبط است که در دوران کودکی ایجاد می شود از جمله:

• پای کالکانئووالگوس (Calcaneovalgus Foot):این بیماری بر اثر قرار گرفتن نادرست استخوان‌ها در پا ایجاد می‌شود و به‌راحتی توسط اطرافیان تشخیص داده می‌شود، زیرا پا شکل غیر‌طبیعی دارد. این بیماری می‌تواند ارثی باشد.
• تالوس عمودی مادرزادی: نوعی بیماری مادرزادی که موجب برآمدگی و سفتی کف پا می‌شود.

·      دیسپراکسی یا اختلال هماهنگی رشد: کودکان مبتلا به دیسپراکسی با عدم هماهنگی ذهن و بدن خود مواجه بوده و در انجام فعالیت‌های روزمره خود دچار مشکل هستند.

·      سندرم اهلر دانلوس: به گروهی از اختلالات ژنتیكی نادر گفته می شود كه باعث نقص در سنتز كلاژن در انسان می گردد. این اختلالات با افزایش محدوده ی حرکات مفصل، شکنندگی و افزایش قابلیت ارتجاعی پوست مشخص می‌شود

·      هایپرموبیلیتی مفاصل :در این بیماری فرد معمولا دامنه حرکتی مفاصلش غیر طبیعی و زیاد است.

·      سستی مفاصل (رباط های سست): طبيعي بودن قوسهاي طولي و عرضي مربوط به ترتيب و شكل استخوانها و مفاصل مربوط به استخوانهاي مچ پا و نيز قدرت رباط هايي است كه آنها را به يكديگر متصل مي كند.

·      متاتارسوس اداکتوس : در این مشکل، پای کودک دارای قوس زیاد و غیرطبیعی است و انگشت شست پای کودک نیز بزرگ است، طوری که هماهنگی بین اندازه شست پا و انگشتان دیگر وجود ندارد.

• تارسال کوالیژن (چسبیدن استخوان‌های مچ پا به هم): استخوان‌هایی در مچ پا که درحالت عادی از هم جدا هستند به صورت غیرطبیعی به هم چسبیده‌اند که موجب صافی کف پای سخت می‌شود.

• سندرم دان: بروز صافی کف پا در کودکان مبتلا به سندرم دان به علت کمبود حجم عضلانی و نرمی مفاصل، شایع است.

 

کف پای صاف دربزرگسالان

کف پای صاف در بزرگسالان می تواند بدنبال ادامه عارضه از زمان کودکی بوده و یا بصورت اکتسابی ایجاد گردد . برخی بیماری ها مانند روماتیسم مفصلی، آرتروز مفصل، بیماری های عصبی و یا صدمات استخوانی و غضروفی می تواند منجر به این عارضه گردد. شایعترین علت کف پای صا ف اکتسابی در بزرگسالان اختلال عملکرد تاندون تیبیال خلفی است که از علل شایع درد کف پا نیز می باشد .

تاندون تیبیال خلفی یکی از مهمترین تاندون‌های پا است. این تاندون از عضله‌ای در پشت ساق پا شروع می‌شود، از سمت داخل ساق پا به پایین ادامه می‌یابد و استخوان‌ها را به داخل مچ پا متصل می‌کند. وظیفه اصلی این تاندون بالا نگه داشتن قوس کف پا و حمایت از مچ پا در هنگام راه رفتن است. اگر این تاندون ملتهب یا پاره شود، قوس کف پا به آرامی از میان می‌رود.

احتمال بروز مشکلات تاندون تیبیال خلفی در افراد بالاتر از 40 سال بیشتر از افراد دیگر است. سایر عوامل خطرزا برای این تاندون نیز عبارتند از چاقی مفرط، دیابت و فشار خون بالا. ابتلا به صافی کف پا از دوره کودکی احتمال پارگی تاندون تیبیال خلفی را افزایش می‌دهد. آسیب قبلی، مانند شکستگی تنشی استخوان(ناشی از نیروهای تکرار شونده و بیش از حد به استخوانهای پایین تنه و پا است)، نیز ممکن است به صافی کف پا منجر شود.

سایر علل بوجود آورنده صافی کف پای اکتسابی در بزرگسالان می تواند بصورت زیر باشد:

• نابرابری طول پا ها: ممکن است صافي کف پا فرايندي براي جبران نابرابری پاها باشد.پاها این مشکل را با مسطح کردن قوس کف پا جبران میکنند تا بلندتر به نظر رسیدن پا را پوشش دهند.
• بارداری: تغییرات هورمونی همچون بالا رفتن سطح الاستین که ممکن است باعث نرم شدن تاندون ها شود .
• سندرم مارفان : یک اختلال ژنتیکی است که معمولا در 30 سالگی تشخیص داده می شود و همچنین بر روی بافت همبند تاثیر می گذارد.
• آرتریت روماتوئید : این بیماری ممکن است تاندون ها را تضعیف کرده و یا مفاصل را تحت تاثیر قرار دهد ؛مانند دوندگی های طولانی مدت (تنگ شدن تاندون تیبیال)
• اسکولیوز: انحنای غیر طبیعی ستون فقرات راه رفتن ناهموار و ناپایدار را ایجاد می کند که می تواند منجر به صافی کف پای یک طرفه (یا دو طرفه) شود.
• کفش: پوشیدن کفش های غیر استاندارد مانند کفش های پاشنه بلند  و پنجه باریک برای دوره های طولانی در ازبین رفتن قوس کف پا می توانند نقش داشته باشند.

انواع  صافی کف پا

صافی کف پای انعطاف پذیر

صافی کف پا در بسیاری افراد از نوع صافی انعطاف پذیر یا  (Flexible flat foot) است. این افراد وقتی سرپا می ایستند کف پایشان صاف است ولی وقتی روی پنجه پا می ایستند یا وقتی که پایشان را از زمین بلند می کنند قوس کف پا تشکیل میشود این عارضه بر اثر تحمل بیش از اندازه وزن و کشیدگی بیش از حد لیگامنت های کف پایی به وجود می آید. در هنگام عدم تحمل وزن، قوس های کف پایی طبیعی به نظر می رسد.پاهای صاف انعطاف پذیر معمولا بدون درد هستند و به ندرت در بزرگسالان جوان مشکلات ایجاد می کنند.
صافی کف پای غیر قابل انعطاف یا سخت

گاهی اوقات صافی کف پا قابل انعطاف نیست به این معنا که وقتی پای بیمار روی زمین نیست هم قوس کف پا دیده نمی شود و یا موقعی که شست پای بیمار به بالا می رود هم قوس کف پا ایجاد نمی شود.

این نوع عارضه جنبه مادر زادی دارد و ناشی از ناهنجاری های استخوانی پا مانند چسبندگی استخوان های کف پایی یا غیر طبیعی بودن استخوان تالوس است. همچنین این عارضه به دلیل تورم در مفاصل میانی استخوان های کف پا و التهاب در بین مفاصل مچ پا نیز است.

شیوع این نوع از عارضه کف پای صاف بسیار اندک بوده و حدود شش درصد است و نسبت به کف پای صاف انعطاف پذیر قابلیت بهبود کمتری دارد و به حرکات اصلاحی پاسخ نمی دهد و نیاز به روش های دیگر از جمله گچ گیری است. صافی کف پای سخت ، هم در هنگام تحمل وزن و هم در هنگام عدم تحمل وزن بدن توسط پاها وجود داشته و از بین نمی رود.

تشخیص

اکثر پزشکان و فیزیوتراپیست های مجرب ، صافی کف پا را تنها با مشاهده ایستادن و راه رفتن بیمار و معاینه کف پا تشخیص میدهند. پزشک سابقه پزشکی بیمار را بررسی میکند و پای او را از روبه رو و پشت سر نگاه میکند و احتمالا از بیمار میخواهد تا روی نوک انگشتان بایستد تا شکل و عملکرد هر پا را در این حالت ارزیابی کند. در بعضی موارد نیز ممکن است برای ارزیابی دقیق تر ساختار پا  پزشک دستور انجام تست های تصویر برداری دهد.

امروزه با پیشرفت علم، روش دقیقی جایگزین روشهای معمول تهیه اثر پا شده که موسوم است به اسکن کف پا. اسکن کف پا دارای صفحه ای است که بیمار روی آن میایستد و خود این دستگاه بر اساس فشاری که پا بر صفحه حساس آن وارد کرده است، میتواند اثر پای بیمار و نیز میزان صاف بودن کف پا را تعیین کند.
تست های تصويربرداری

در صورت  درد زیاد در پا ، پزشک ممکن است از تست های تصویربرداری جهت تعیین دقیق علت زمینه ای استفاده کند. از جمله:

• اشعه ایکس و توموگرافی کامپیوتری (CT) : برای تشخیص آرتریت و ارزیابی بی نظمی ها در زاویه و یا تراز استخوان پا مناسب هستند.
• سونوگرافی: می تواند برای تولید تصاویر دقیق از آسیب بافت نرم مانند تاندون شکسته استفاده شود.
• تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) : می تواند تصاویر دقیق آسیب استخوان و بافت نرم را فراهم کند، مناسب برای افرادی است که مبتلا به آرتریت روماتوئید، تاندونیت یا آسیب های پاشنه آشیل هستند.

درمان

درمان غیر جراحی

درمان پاهای صاف در کودکان و بزرگسالان متفاوت است. طیف درمان از روش های غیر جراحی مانند ارتوز و بریس تا جراحی گسترده است.در هر صورت، اغلب رویکرد محافظه کارانه ترجیح داده می شود و عمل جراحی فقط برای موارد شدید انجام می شود.

درمان در کودکان

به طور کلی، پاهای صاف در کودکان نیازی به درمان ندارند . معمولا در اکثر موارد قوس پا در طی دوران کودکی یا نوجوانی تکامل می‌یابد. استفاده از کفش مخصوص و یا گچ گیری در این سنین تاثیری در درمان صافی کف پا ندارد و توصیه نمیشود. بعد از ۷-۵ سالگی در صورتیکه قوس کف پا ایجاد نشده و صافی کف پای بیمار بهبود نیابد میتوان از کفش طبی استفاده کرد. کفش طبی در این افراد فقط در مواردی استفاده میشود که در هنگام راه رفتن درد یا سوزش در کف پا احساس شود. در غیر این صورت نیازی به درمان نیست. کفش طبی در این بیماران موجب شکل گیری پا نمیشود حتی در زمان کودکی.

شواهد موجود نشان می دهد که استفاده از ارتز (بریس) در کودکان دارای پاهای صاف به ندرت سودمند است. بجز در مواردی که کودک مبتلا به اختلالات مادرزادی پا باشد. در این موارد  عمل جراحی قبل از دوره  نوجوانی آغاز می شود، زمانی که ساختار استخوان هنوز در حال توسعه است. در این حالت ارتز برای اطمینان از قرارگیری صحیح پاشنه استفاده می شود.

 

درمان در بزرگسالان

صافی کف پا در بزرگسالان اغلب نیاز به درمان ندارند. تنها حدود 25 درصد از افراد مبتلا به صافی کف پای سخت، درد را تجربه می کنند، وضعیتی که اغلب می تواند با مسکنهایی  مانند تایلنول (استامینوفن) درمان شود. صافی کف پا تنها در صورتی نیاز به درمان دارد که ایجاد ناراحتی کند. برای مثال این صافی بر وجود یک اختلال زمینه ای دلالت کرده و یا به دردی در جایی دیگر از بدن منجر شود. با این حال برخي از درمان ‌هايي كه برای افراد مبتلا به علائم پایدار یا شدید مفيد هستند ، عبارتند از:

استراحت:  استراحت و پرهيز از فعاليت ‌هايي كه منجر به بدتر شدن وضعيت پاي شما مي ‌شود. به خصوص اگر مشکل ایجاد شده به دلیل تداوم استفاده از پاها بیش از حد بدتر شده است به عنوان مثال، دویدن برروی یک سطح سخت و یا دویدن برای مدت طولانی برروی ترد میل .

کفی طبی:  ارتوز هايي مثل كفي طبي كه به آن( Arch supports )محافظ قوس نيز ميگويند مي تواند تا حد زيادي عوارض ناشي از صافي كف پا را بهبود بخشد و برخي عوارض مثل چرخش مچ و زانو را در كودكان درمان و در بزرگسالان کنترل نماید. در 3 نوع سخت، نيمه‌ سخت و نرم موجود است.نوع مناسبي كه شما مي ‌توانيد از آن استفاده كنيد، به نوع تجويز پزشك تان بستگي دارد. البته نوع سخت آن را در صافي كف پاي انعطاف پذیر توصيه نمي‌ شود، زيرا به دليل جنس پلاستيكي سخت آن، باعث افزايش درد پا مي ‌شود.

دارو :  استفاده از داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي مانند ايبوپروفن درد و التهاب را تا حد زیادی کم می‌کنند.

كاهش وزن: کاهش وزن باعث کاهش فشار روی پا شده وبه بهبود دردکمک می کند.

تزریق کورتیزون: تزریق کورتیزون در مفصل به شدت در تسکین علائم صافی کف پا تأثیر دارد، اما نمی‌تواند ساختمان مچ پا را اصلاح کند.

فیزیوتراپی: رایج‌ترین روش‌های مورد استفاده برای درمان مشکل صافی کف پا در فیزیوتراپی به شرح زیر هستند:

• روش‌های درمان دستی(MTT): در این روش‌ها معمولاً از نیروی دست برای ماساژ بافت نرم، ماساژ عمقی بافت، کشش دستی و حرکت دادن مفاصل استفاده شده و به این ترتیب سعی می‌شود توانایی حرکتی و دامنه حرکتی پا و تاندون‌ها افزایش پیدا کند.
• تمرین‌های حرکتی (TE) : شامل تمرین‌های کششی و تقویتی برای بازیابی دامنه حرکت و قدرت عضلات و مفاصل موجود در نواحی مختلف پا است.

• بازآموزی عصبی عضلانی (NMR) : برای بازیابی ثبات، آموزش مجدد حرکت‌های پایین تنه، و بهبود تکنیک‌ها و مکانیزم‌های حرکتی (برای مثال در هنگام انجام فعالیت‌هایی مثل دویدن، پریدن، لگد زدن، یا بالا رفتن از پله) در فعالیت‌های روزمره که نیازمند حرکت عضلات در ناحیه پایین تنه می‌باشند، مورد استفاده قرار می‌گیرد.
• استفاده از روش‌های درمانی مختلف مثل اولتراسوندتراپی، تحریک الکتریکی، کمپرس یخ، ، لیزردرمانی، شاک ویو تراپی و … برای کاهش درد و التهاب ایجاد شده در پاها و تاندون‌ها استفاده می‌شوند.
• برنامه تمرین‌های خانگی شامل تمرین‌های تقویتی، کششی و تثبیت موقعیت است و نیز در این رابطه معمولاً توصیه‌های لازم برای کمک به بیمار جهت انجام فعالیت‌های روزمره و پیشرفت در توانایی انجام فعالیت‌های خاص به وی ارائه می‌شود.

جراحی

در برخی از موارد، لازم است که برای بهبود وضعیت صافی کف پا، بهبود عملکرد پا و برطرف کردن علائم ناشی از آن، عمل جراحی انجام شود. چگونگی انجام این جراحی (یا جراحی‌ها) و انتخاب تکنیک و روش آن به نوع صافی کف پا، علت اصلی بروز و شدت آن بستگی دارد و معمولا به یکی از روش های زیر انجام میشود:

• برداشتن اتصال استخوانی بین استخوان های چسبیده شده پاشنه

• جوش دادن استخوان های پاشنه در زیر استخوان تالوس Subtalar arthrodesis

• بلند کردن قسمت خارجی استخوان پاشنه با انجام استئوتومی مناسب

عوارض جراحی در صافی کف پا
مشکلات احتمالی که ممکن است بعد از جراحی ایجاد شود :
عدم پیوستگی استخوان ها
بد شکلی و تغییر شکل پا که برطرف نمی شود
عفونت
کاهش حرکات قوزک پا
دردی که متوقف نمی شود
التهاب تاندون آشیل
التهاب عضلات کف پا