سندرم تونل کارپال بیماری شایع در مچ دست است که با علائمی همچون بی حسی، ضعف، درد و احساس سوزن سوزن شدن در دست، خود را نشان می دهد.این سندرم به دلیل فشار به عصب ابتدای کف دست (عصب مدیان) ایجاد می شود.
در اکثر بیماران، سندرم تونل کارپال با گذشت زمان بدتر می شود، بنابراین تشخیص و درمان اولیه اهمیت دارد. با تشخیص صحیح و زودهنگام، علائم را می توان با اقدامات ساده ای مانند استفاده از مچ بند و یا اجتناب از فعالیت های خاصی رفع کرد ولی اگر فشار بر عصب مدیان ادامه یابد، می تواند منجر به آسیب عصبی و بدتر شدن علائم شود. برای جلوگیری از آسیب دائمی و برای کاهش فشار روی عصب مدیان ممکن است برای بعضی از بیماران جراحی توصیه شود.
آناتومی
تونل کارپ یک کانال سخت استخوانی- لیگامانی است که کف آن را استخوانهای مچ و سقف آن را یک بافت همبند که لیگامان عرضی مچ (Transverse carpal ligament)یا فلکسور رتیناکولوم نام دارد تشکیل می دهند.ترتیب قرار گرفتن این استخوانچه ها بصورتی است که شکل یک قوس یا هلال یا ناو را بوجود می آورند. به دو طرف این قوس رباط عرضی مچ دست محکم متصل شده است.
از درون این کانال ۹ تاندون خم کننده انگشتان دست (تاندون های فلکسور ) و عصب مدیان عبور می کنند. این تاندون ها و عصب از ساعد پایین آمده و از داخل تونل عبور کرده و به کف دست می رسند. عصب مدیان در کف دست به شاخه هایی تقسیم شده و حس کف دستی انگشتان شست وسبابه و میانی و نیمه خارجی انگشت حلقه و همچنین حرکات عضلات ناحیه تنار را تامین میکنند.برجستگی تنار در کف دست و در مجاورت انگشت شست بوده و حاوی عضلاتی است که شست را حرکت میدهند.
شرح
سندرم تونل مچ دست زمانی اتفاق می‌افتد که تونل تنگ میشود و یا هنگامی‌که بافتهای اطراف تاندون‌های فلکسور متورم میشوند و بر عصب میانی دست فشار می آورند. این بافت‌ها سینوویوم نامیده میشوند. در حالت عادی سینوویوم تاندون را روان و حرکت انگشتان دست را راحت‌تر میکند. هنگامی‌که سینوویوم متورم میشود، فضای بیشتری را در تونل کارپال میگیرد و در طول زمان فضا را برای عصب تنگ میکند. این فشار غیرطبیعی بر روی عصب میتواند باعث درد، بیحسی، سوزن سوزن شدن و ضعف در دست شود.
علل
در اغلب موارد علت این عارضه دقیقا مشخص نیست. عوامل بسیاری در ایجاد این مشکل نقش دارند. مطالعات نشان می دهد بیشتر افراد در ۳۰ تا ۶۰ سالگی دچار این عارضه می شوند. همچنین شیوع این بیماری در زنان بیشتر از مردان است، به طوری که زنان پنج برابر بیشتر از مردان به این بیماری مبتلا می شوند. سایر عوامل موثر در ایجاد سندرم تونل کارپال عبارتند از:
وراثت: وراثت یک عامل مهم است. تونل کارپال ممکن است در بعضی از افراد کوچکتر باشد و یا به علت اختلالات آناتومیک مقدار فضای کانال تغییر کند و این صفت به صورت وراثتی در بین افراد منتقل می شود.
استفاده مکرردست:حرکات تکراری انگشتان دست در طی زمان موجب تحریک تاندون ها و بروز التهاب می شود.
موقعیت دست و مچ دست: انجام فعالیت هایی که مستلزم خم و راست کردن مکرر مچ دست هستنند برای مدت زمان طولانی می تواند فشار روی عصب را افزایش دهد.
بارداری: تغییرات هورمونی در دوران بارداری موجب حفظ آب در بدن و بروز تورم می شود.
مشکلات دیگر پزشکی:دیابت، آرتریت روماتوئید و عدم تعادل غده تیروئید مشکلاتی است که ممکن است باعث بروز سندرم تونل مچ دست شوند.
علائم
علائم سندرم تونل کارپال ممکن است شامل موارد زیر باشند:
- ناراحتی و درد، در درجه اول در انگشت شست، انگشت اشاره، انگشت وسط و انگشت حلقه
- شوک ناگهانی مانند تیر کشیدن انگشت شست، انگشت اشاره، انگشت وسط و انگشت حلقه
- درد یا سوزن سوزن شدن که ممکن است از ساعد به سمت شانه کشیده شود.
- ضعف و ناراحتی دست، این ضعف ممکن است انجام حرکات راحت مانند بستن دکمه‌های لباس را هم دشوار کند.
- افتادن اجسام از دست، به دلیل ضعف، بیحسی یا از دست دادن proprioception ( توانایی حساسیت به محرک های بدن در برابر موقعیت، حرکت و تعادل)
در بیشتر موارد علائم سندرم تونل کارپ به تدریج و بدون آسیب خاصی ایجاد میشود. در ابتدا، علائم سندرم تونل کارپال گاهی ظاهر می شوند و گاهی از بین می روند، اما همین که بیماری بدتر می شود، علائم ممکن است ثابت شوند. علائم این عارضه معمولا در طول شب شدید تر شده و خواب بسیاری از افراد مبتلا را مختل می کند و در بسیاری از موارد درد و خواب رفتگی دست، بیمار را در ساعات اولیه صبح از خواب بیدار می کند.
بسیاری از افراد احساس می کنند که برای رهایی از علائم، باید دست خود را تکان دهند. با پیشرفت سندرم تونل مچ دست، علائم آن در طول روز پدیدار شده و معمولا هنگام در دست داشتن اجسام مانند یک کتاب سنگین و یا برس مو، شدید تر می شوند. اگر فشار همچنان روی عصب باقی بماند، می تواند منجر به ضعف در دست و بی حسی پایدار تری گردد. همچنین ممکن است اشیا را به طور غیر منتظره از دست فرد مبتلا سقوط کند یا در گرفتن آن ها ضعیف باشد.
تشخیص
معاینه فیزیکی
پزشک در طول معاینه با شما درباره وضعیت سلامت عمومی و سابقه پزشکیتان صحبت خواهد کرد و درباره علائم شما سؤال خواهد کرد. او دست و مچ دست را به‌دقت بررسی میکند و تعدادی از تست‌های فیزیکی را انجام میدهد. در طول این آزمایشات پزشک شما:
- امتداد عصب میانی دست در داخل مچ را فشار میدهد و ضربه میزند تا ببیند آیا در ناحیه انگشتان شما احساس بیحسی یا سوزن سوزن شدن هست یا خیر.
- مچ‌ها را در حالت کشیده خم میکند تا بیحسی یا سوزش احتمالی در دستانتان آزمایش شود.
- از شما می‌خواهد چشمانتان را ببندید و از ابزار خاصی برای لمس کردن پوست استفاده میکند تا حساسیت در نوک انگشتان و دستان را بررسی کند.
- ضعف عضلات اطراف شست دست را بررسی میکند.
- احتمال آتروفی در عضلات اطراف شست را بررسی میکند. در موارد شدید، این عضلات ممکن است به‌طور چشمگیری کوچکتر شوند.
تست ها
تست‌های مختلفی که برای تشخیص سندرم تونل کارپال استفاده میشوند عبارتند از:
نوار عصب و عضله: نوار عصب و عضله به پزشک شما کمک میکنند تا میزان کارایی عصب میانی دست را اندازه‌گیری و به تعیین فشار عصبی بیش‌ازحد کمک کند. همچنین به پزشک کمک خواهند کرد مطمئن شود که مشکلات عصبی دیگری مانند نوروپاتی باعث ایجاد علائم نشده باشد. نوار عصب و عضله شامل بخشهای زیر است.
- مطالعات هدایت عصبی:این آزمایشات سیگنال‌هایی که در اعصاب دست و بازو حرکت میکنند را اندازه‌گیری میکنند و مشخص میکنند چه زمانی عصب سیگنال‌ها را به‌طور مؤثر هدایت نمی‌کند. مطالعات هدایت عصبی میتواند به پزشک شما کمک کند تا شدت مشکل را تعیین کند.
- الکترومیوگرافی:فعالیت الکتریکی در ماهیچه‌ها را اندازه‌گیری میکند. نتایج الکترومیوگرافی نشان میدهد که آیا شما آسیب عصبی و عضلانی دارید یا خیر.
سونوگرافی : سونوگرافی از امواج صوتی با فرکانس بالا برای کمک به ایجاد تصاویری از استخوان و بافت استفاده میکند. پزشک شما ممکن است سونوگرافی از مچ دست را برای ارزیابی عصب میانی دست تجویز کند.
رادیوگرافی با اشعه ایکس: اشعه ایکس تصاویری از ساختارهای متراکم مانند استخوان را فراهم میکند. اگر درد یا حرکت مچ دست‌کم باشد، پزشک ممکن است از اشعه ایکس استفاده کند تا مطمئن شود علائم به دلیل مشکلات دیگر مانند آرتروز، آسیب استخوانها یا شکستگی نیست.
ام آر آی: ام آر آی تصاویر بهتری از بافت نرم بدن را ارائه میدهد. پزشک شما ممکن است ام آر آی را برای کمک به تعیین علل دیگر ایجاد علائم یا جستجوی بافتهای غیرطبیعی که میتواند بر عصب محیطی تأثیر بگذارد، تجویز کند. ام آر آی همچنین میتواند به پزشک کمک کند تا مشکلات احتمالی عصب مانند زخم ناشی از آسیب یا تومور را تشخیص دهد.
درمان
برای موارد خفیف سندرم تونل کارپال، معمولا نیازی به جراحی نخواهد بود. اگر این بیماری در مراحل اولیه تشخیص داده شود می‌توان جلوی پیشرفت آن را گرفت اما اگر بدون درمان رها شود امکان بدتر شدن شرایط وجود دارد. اگر تشخیص نامعلوم باشد یا علائم خفیف باشد، پزشک در ابتدا روش های درمان غیر جراحی را توصیه می کند.
درمان های غیر جراحی شامل موارد زیر است:
تغییرفعالیتها: علائم سندروم تونل کارپال اغلب زمانی رخ میدهند که دست و مچ دست برای مدت‌زمان طولانی خم‌شده یا کشیده است. اگر شغل یا فعالیت‌های تفریحی علائم را تشدید کند، تغییریا اصلاح این فعالیت‌ها میتواند به کاهش پیشرفت بیماری کمک کند.
استفاده از بریس یا اسپیلنت :مچ بندهای مخصوصی که مچ دست را در وضعیت طبیعی آن قرار می دهد. این مچ بند را می توان در طول شب و هنگام خواب نیز استفاده کرد. استفاده از مچ‌بند و بریس در شب از خم شدن مچ دست در خواب جلوگیری میکند. نگه داشتن مچ دست در موقعیت مستقیم باعث کاهش فشار عصب در تونل کارپال میشود.همچنین فعالیت هایی که انجام آنها علائم را تشدید می کنند نیز شامل برنامه استفاده از مچ بند می شوند.
داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs):داروهایی مانند ایبوپروفن و ناپروکسن می تواند به کاهش درد و التهاب کمک کند.
فیزیوتراپی:فیزیوتراپی یکی از موثرترین درمانهایی است که برای این سندروم وجود دارد و در شرایطی که علائم حرکتی حضور ندارند و عضلات شست سالم اند، می تواند بهترین گزینه باشد. درمان فیزیوتراپی هر چه سریع تر شروع شود درمان موفق تر خواهد بود. بسته به علت ایجاد سندرم تونل کارپال، برنامه ی درمانی ممکن است شامل موارد زیر باشد :
-
الکتروتراپی : شواهد نشان میدهند که دستگاه TENS (دستگاه تحریک الکتریکی اعصاب از سطح پوست) درد مربوط به سندروم تونل کارپال را کاهش میدهد.
- اولتراسوند: فرستادن امواج اولتراسوند به صورت عمیق و ضربه‌ای به تونل کارپال میتواند درد و بیحسی را کاهش دهد و عملکرد قدرتی دست را بهبود بخشد.
- لیزر تراپی : لیزر تراپی میتواند نقش مهمی در درمان سندرم تونل کارپال ایفا کند. لیزر ممکن است همراه با اولتراسوند یا تحریک الکترونیکی عضلانی هم استفاده شود. لیزر پرتوان می تواندتاثیر بسیار زیادی بر روی کاهش درد و التهاب و ترمیم بافتهای آسیب دیده داشته باشد.
- درمان دستی: تکنیک‌های درمان دستی مانند تکنیک آزاد کردن بافتهای میوفاسیال، با استفاده از دست انجام میشوند و می‌توانند تاندون‌ها را شُل کنند و گرفتگی عضلات را برطرف کنند.
- تمرینات گلایدینگ (Gliding) : حرکت دادن انگشتان با یک الگوی خاص، می تواند به حرکت نرم تر تاندون ها و اعصاب در درون کانال کارپال، کمک کند.
-
تمرینات ورزشی : ورزش‌های زیر برای تقویت عضلات مچ دست مفید است و به رفع علائم سندروم تونل کارپال کمک می کند
- خم نمودن مچ دست به جلو و عقب:آرنج خود را روی یک میز قرار دهید به طوری که دست شما رو به بالا قرار بگیرد. به آرامی مچ خود را به جلو خم کرده و ۵ ثانیه مکث کنید. مچ خود را صاف کرده و سپس آن را به عقب خم کنید. این بار نیز ۵ ثانیه حالت مچ را حفظ نمایید. این ورزش را ۳ مرتبه ی ۱۰ تایی انجام دهید.
- کشش مچ دست:در این حرکت لازم است مچ آسیب‌دیده توسط مچ سالم به جلو و عقب کشیده شود و هر کدام ۱۵ تا ۳۰ ثانیه به طول انجامد و هر یک از این حرمت‌ها را دوبار در روز انجام شود.
- باز کردن و بستن انگشتان:انگشتان در دست آسیب‌دیده را باز کرده و به آرامی بر روی مفصل میانی انگشتان خم نمایید به‌طوری‌که ۵ ثانیه در این حالت قرار گیرد. لازم است این حرکت سه بار و هر بار ۱۰ مرتبه انجام شود.
-
کشش مچ به جلو و عقب با وزنه:در این حرکت لازم است یک لیوان و یا قوطی را با کف دست گرفته و به سمت بالا و پایین نگه‌دارید. لازم است این حرکت ۵ ثانیه طول بکشد و سه بار در روز و هر بار ۱۰ مرتبه انجام شود.
- تقویت انگشتان دست آسیب‌دیده: در این حرکت یک توپ پلاستیکی نرم باید به مدت ۵ ثانیه فشرده شود. بهتر است این حرکت ۱۰ بار در روز انجام شود.
- حرکت کششی مچ دست:دراین حرکت لازم است هردوکف دست را روی یک میزقرارداده وبه‌آرامی وزن خود رابه روی مچ دست منتقل نمایید و به دستان خود تکیه دهید. هربار این حرکت را ۱۵ تا ۳۰ ثانیه انجام داده وسه بار در روز این حرکت را تکرار نمایید.
- خم نمودن مچ دست به جلو و عقب:آرنج خود را روی یک میز قرار دهید به طوری که دست شما رو به بالا قرار بگیرد. به آرامی مچ خود را به جلو خم کرده و ۵ ثانیه مکث کنید. مچ خود را صاف کرده و سپس آن را به عقب خم کنید. این بار نیز ۵ ثانیه حالت مچ را حفظ نمایید. این ورزش را ۳ مرتبه ی ۱۰ تایی انجام دهید.
برای انجام دادن تمرینات حتما باید با فیزیوتراپیست خود مشورت کنید تا او ضمن آموزش نحوه انجام تمرینات، نوع تمرینات مناسب برای شما و زمان انجام آنها را تعیین کند.
تزریق کورتیزون:تزریق کورتیکواستروئید یا کورتیزون که یک عامل ضدالتهابی قوی است معمولا زمانی انجام میشود که فیزیوتراپی موثر یا میزان تاثیر آن رضایت بخش نباشد. اگرچه این تزریق اغلب علائم درد را تسکین میدهد اما نتایج آن موقت هستند. معمولا اثر کورتیکواستروئیدها بعد از ۲ تا ۴ ماه از بین می رود.
درمان جراحی
اگر درمان غیر جراحی علائم را پس از یک دوره درمان از بین نبرد، پزشک ممکن است عمل جراحی را توصیه کند. تصمیم‌گیری در مورد انجام عمل جراحی بر اساس شدت علائم بیمار و میزان درد و بیحسی و مهمتر از همه ضعف در دست او است. در مواردی که بیحسی انگشتان و ضعف عضلات طولانی باشد، جراحی برای جلوگیری از آسیب برگشت‌ناپذیر توصیه میشود.
روش جراحی
عمل جراحی سندروم تونل کارپال «جراحی آزادسازی» نیز نام دارد. دو روش برای درمان جراحی این سندرم وجود دارد.
- جراحی باز: غالبا این روش ترجیح داده می شود. در این روش احتمال بروز عوارض کمتر است و به همین دلیل ارجحیت بیشتری دارد.
- جراحی اندوسکوپیک: این روش با برش جراحی کوچک انجام می شود.
هدف هر دو این است که فشار بر عصب مدیان را با برش رباط عرضی مچ که سقف تونل را تشکیل می دهد، کاهش دهد. این عمل باعث افزایش اندازه تونل و کاهش فشار بر عصب میانی می شود.
جراحی معمولا با بیهوش کردن بیمار و یا بیحسی موضعی کل اندام فوقانی صورت میگیرد. جراحی میتواند به دو روش باز و بسته انجام شود.
بیمار در همان روز جراحی میتواند از بیمارستان مرخص شود. بتدریج و در طی هفته های بعد از جراحی فاصله بین لبه های باز شده رباط عرضی مچ دست توسط بدن با بافتی شبیه به رباط پر میشود.این کار موجب بسته شدن مجدد رباط میگردد ولی در این وضعیت جدید طول رباط افزایش پیدا کرده و در نتیجه فضای درونی کانال هم گشادتر شده است.
در روش بسته که با آندوسکوپ صورت میگیرد ابتدا پزشک جراح شکاف کوچکی را در ناحیه مچ دست ایجاد کرده و سپس وسیله ای به نام آندوسکوپ که شبیه به آرتروسکوپ است را از طریق آن شکاف وارد مچ دست کرده و به درون کانال کارپ میرود.وی تمام مسیر کانال کارپ و عصب مدیان و رباط عرضی را با آندوسکوپ میبیند و سپس با استفاده از چاقوی مخصوصی که از کنار آندوسکوپ عبور میدهد رباط عرضی را قطع میکند.آندوسکوپ کمک میکند تا جراح در حین انجام این عمل آسیبی به عصب مدیان و تاندون ها نرساند. در پایان جراحی شکاف پوستی کوچک مچ دست بخیه میشود.
نتایج عمل جراحی باز و جراحی آندوسکوپی مشابه است. پزشک در مورد اینکه کدام روش جراحی برای شما مناسب تر است با شما صحبت خواهد کرد.
بهبودی
با وجودی که علائم ناشی از بیماری ممکن است بلافاصله پس از عمل جراحی کاهش پیدا کنند، ریکاوری کامل از عمل جراحی تونل کارپال به ماه ها زمان نیاز دارد. بعضی افراد ممکن است در این حالت با عفونت، آسیب عصبی، سفت شدن، و درد در محل ایجاد بریدگی مواجه شوند. گاهی اوقات مچ دست قدرت خود را به خاطر پاره شدن رباط کارپال از دست می دهد.
پس از جراحی، لازم است برای بیمار از روش های فیزیوتراپی استفاده شود تا به این ترتیب بتوان قدرت مچ دست را بازیابی کرد. ممکن است مجبور باشید چندین هفته یک جفت اسپلینت یا مچ بند بپوشید. علاوه بر این بعضی بیماران ممکن است نیاز به اصلاح شرایط کاری یا حتی تغییر شغل خود پس از ریکاوری عمل جراحی داشته باشند. عود مجددسندرم تونل کارپال پس از درمان در شرایط نادر اتفاق می افتد. به این ترتیب، اکثریت قریب به اتفاق بیماران می توانند بطور کامل از بیماری خلاص شوند.
عوارض جانبی
جراحی سندروم کانال کارپ مانند هر جراحی دیگر میتواند با عوارض احتمالی همراه باشد. پزشک اقداماتی را برای کاهش خطر انجام می دهد. شایعترین عوارض جراحی تونل کارپال عبارتند از:
- خون ریزی
- عفونت
- آسیب عصب یا تحریک پذیری بیش از حد آن