یکی از شایع ترین آسیب های زانو، کشیدگی و یا پارگی رباط صلیبی قدامی است. پارگی رباط صلیبی قدامی در ورزشکاران رشته های ورزشی پرتحرک مانند فوتبال، بسکتبال، اسکی و ژیمناستیک بیشتر اتفاق می افتد. این مشکل منجر به خالی کردن زانو و ناپایداری آن می شود و به تدریج با گذر زمان، آسیب های ثانویه اتفاق می افتد که می تواند شامل پارگی های مینیسک، آسیب سایر رباط های زانو و همچنین احتمال آسیب به غضروف باشد که در نتیجه منجر به آرتروز زودرس می شود.

در آسیب رباط متقاطع قدامی بر اساس میزان آسیب و سطح فعالیت فرد ممکن است برای احیا عملکرد کامل زانو نیاز به عمل جراحی داشته باشد. ثابت شده افرادی که دچار آسیب رباط صلیبی می شوند، در سنین پائین تری به آرتروز مبتلا می شوند؛ بنابراین با درمان جراحی این رباط می توان سن آرتروز را به تاخیر انداخت و در نتیجه احتمال آسیب های ثانویه را کمتر کرد.

آناتومی

مفصل زانو از قرار گیری سه استخوان ران و ساق و کشکک مجاور هم تشکیل شده است . کشکک که در جلو زانو قرار می گیرد تا حدی نقش محافظ زانو در برابر صدمات را بازی می کند. اتصال این سه استخوان به هم توسط رباط های مستحکم می باشد.در زانو چهار گروه رباط مثل طناب های قوی استخوان ها را کنار هم نگه می دارند که  عبارتند از : 

• رباط جانبی داخلی یا MCL:  استخوان ران را به داخل استخوان ساق پا متصل میکند. این رباط باعث استحکام داخل زانو می‌شود.
• رباط جانبی خارجی  یا LCL :  استخوان ران را به استخوان فیبولا (نازک نی) متصل میکند. این رباط باعث استحکام قسمت خارجی زانو می‌شود.
• رباط صلیبی قدامی یا ACL:  یکی از دو رباط اصلی در مفصل زانو است که استخوان ران را به استخوان ساق پا متصل کرده است. این رباط در مرکز زانو واقع شده است و چرخش و حرکت استخوان ساق پا به جلو را کنترل می‌کند.
• رباط صلیبی خلفی یا PCL:  دومین رباط اصلی زانو است که استخوان ران را به ساق پا متصل کرده است. این رباط در پشت زانو واقع شده است و حرکت استخوان ساق پا به جلو را کنترل می‌کند. 

رباط های صلیبی در داخل زانو بصورت ضربدری در مقابل یکدیگر قرار گرفته اند بصورتیکه رباط صلیبی قدامی در جلوی رباط صلیبی خلفی است. وظیفه اصلی این رباط ها ممانعت از لغزیدن ساق به جلو و عقب نسبت به ران است. رباط صلیبی قدامی در وسط مفصل زانو و بصورت مایل قرار گرفته است و مانع از لغزیدن ساق به سمت جلو میشود. این رباط همچنین در حفظ پایداری چرخشی زانو موثر است.

درجات پارگی رباط صلیبی زانو

تقریبا نیمی از تمام آسیب های رباط صلیبی قدامی همراه با آسیب به دیگر ساختارهای زانو مانند غضروف مفصلی، منیسک یا سایر رباط ها است. پارگیهای ناکامل رباط صلیبی قدامی نادر است و بیشتر آسیب هایACLکامل و یا نزدیک به کامل است.

به طورکلی شدت و درجات آسیب رباط صلیبی قدامی به قرار زیر است:

• درجه ۱(آسیب دیدگی خفیف) : رباط فقط اندکی کشیده شده و ناپایداری وجود ندارد .
• درجه۲(آسیب دیدگی متوسط) : خونریزی وجود دارد و پارگی جزئی است. به دلیل پارگی جزئی تاحدودی بی ثباتی وجود دارد. استفاده از مفصل زانو در این وضعیت همراه با درد شدید است.
• درجه ۳(آسیب دیدگی شدید): از هم گسیختگی فیبرها کامل است (پارگی کامل) . پارگی موجب بروز درد و تورم شده و گاهی ممکن است با خونریزی زیر پوستی همراه باشد. در این وضعیت مفصل بی ثبات شده و نمی‌تواند وزن را تحمل کند.

علائم

در موقع پارگی یک صدای ناگهانی مثل پاره شدن چیزی در زانو احساس میشود و شخص ممکن است احساس کند زانویش از زیر تنه اش در میرود و ناپایدار شده است. بعد از آن درد شدید همراه با ایجاد تورم در ۲۴ ساعت اول بعد از پارگی و کاهش دامنه حرکت زانو ایجاد میشود. در بسیاری اوقات بدنبال پاره شدن رباط، خون زیادی در داخل مفصل زانو جمع میشود که به آن همارتروز Hemarthrosis میگویند.

در صورتیکه بیمار درمان مناسبی را انجام ندهد معمولا درد و تورم و محدودیت حرکتی بعد از چند هفته یا چند ماه خودبخود خوب میشود ولی به علت پاره ماندن رباط، زانو ناپایدار خواهد شد و این ناپایداری خطر آسیب به منیسک زانو را به همراه دارد و بیمار هر چند وقت یکبار دچار پیچ خوردگی زانو شده و بدنبال آن زانو متورم و دردناک می شود. احساس ناراحتی مبهم هنگام راه رفتن از دیگر علائم پارگی رباط صلیبی قدامی است.

علل

رباط صلیبی قدامی می تواند در حالات زیر پاره شود:

• تغییر سریع جهت حرکت
• توقف ناگهانی
• فرود آمدن نادرست در هنگام پریدن
• کم کردن ناگهانی سرعت دویدن
• ضربه مستقیم یا برخورد مثل تکل در فوتبال

آسیب در ACL در ورزشکاران زن نسبت به مرد بیشتر است. این امر به دلیل تفاوت در آمادگی جسمانی، قدرت عضلانی و کنترل عصبی عضلانی است. سایر علل احتمالی، تفاوت در لگن و زاویه اندام تحتانی ، شلی بیشتر رباط ها و اثرات استروژن بر خواص رباط ها می باشند.    

تشخیص

معاینه فیزیکی

تشخیص پارگی رباط صلیبی بالینی است. با یک شرح حال مناسب (مکانیسم آسیب و شناسایی آسیب های احتمالی قبلی) و معاینه بالینی دقیق می توان در اغلب موارد آسیب ACL را تشخیص داد. در اکثریت موارد تورم مفصل به علت خونریزی داخلی وجود دارد و این تورم در عرض چند ساعت بروز می کند. گاهی به علت گیر افتادن انتهای باقی مانده رباط صلیبی پاره شده، باز شدن کامل زانو غیرقابل انجام می باشد.

باید دقت داشت که پارگی رباط صلیبی قدامی ممکن است همراه با دررفتگی یا نیمه در رفتگی کشکک زانو باشد بنابراین باید کشکک زانو هم با دقت معاینه شود. در طول معاینه فیزیکی، پزشک تمام ساختار های آسیب دیده را بررسی می کند و آنها را با زانوی سالم بیمار مقایسه می کند. بیشتر آسیب های رباط ها را می تواند با یک معاینه کامل زانو تشخیص داد.سایر تست های مورد استفاده برای ارزیابی رباط صلیبی قدامی(ACL) که ممکن است به پزشک کمک کنند عبارتند از:

• تست لاچمن (Lachman test) : یکی از آسان ترین و حساس ترین تست های تشخیص پارگی رباط صلیبی تست لاچمن است. در این بررسی اگر افزایش شلی وجود داشت و نقطه توقف محکمی وجود نداشت، تست مثبت است.

•  تست کشویی قدامی(Anterior drawer test)   :تست کشویی قدامی تست حساس دیگری برای تشخیص پارگی رباط صلیبی قدامی است. به علت اسپاسم عضلات پشت ران ( عضلات همسترینگ) بعد از آسیب که تست را تحت تاثیر قرار می دهند کمتر قابل اعتماد است.

•  تست تغییر محور (تغییر چرخشی) (Pivot shift test)  :در این تست لازم است که فرد دارای رباط جانبی داخلی و نوار ایلئوتیبیال سالمی باشد. در موارد آسیب حاد ACL خصوصا زمانی که این آسیب با یک آسیب دیگر همراه باشد (مثلا آسیب مینیسک) انجام تست تغییر محور مشکل می‌باشد به این خاطر که بیمار برای ریلکس شدن کافی ناتوان است.

تستهای تصویر برداری

تصویربرداری با اشعه ایکس: اگر چه تصویربرداری اشعه ایکس هیچگونه آسیب به رباط صلیبی قدامی را نشان نمی دهد، اما برای اطمینان حاصل کردن از عدم شکستگی استخوان می توان  از تصویربردرای با اشعه ایکس استفاده می‌کند.

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI): این روش تشخیصی می‌تواند تصاویر بهتری از بافت‌های نرم مانند رباط صلیبی قدامی را ارائه نماید.MRI می تواند آسیب وارد شده به رباط­ها، تاندون­ها، عضلات و غضروف زانو را نشان دهد.با این حال در صورتی که در معاینه بالینی رباط پاره باشد دیگر انجام ام ار ای الزامی نیست.

درمان

درمان فرد به میزان پار­گیACL، اینکه آیا سایر قسمت­های زانو آسیب دیده ­اند یا نه، میزان فعالیت فرد، سن بیمار، سلامت کلی وی و مدت زمان گذشته از آسیب دیدگی وابسته است. از طرفی درمان این آسیب بسته به نیاز فردی بیمار متفاوت است به عنوان مثال، ورزشکار جوان درگیر در ورزش های پرتحرک، برای بازگشت ایمن به ورزش معمولا به جراحی نیاز دارد. ولی افراد با سطح فعالیت کمتر یا افراد مسن تر معمولا قادر به بازگشت به زندگی آرام بدون عمل جراحی می باشند.

درمان غیر جراحی

پارگی رباط صلیبی قدامی(ACL) بدون عمل جراحی ترمیم نخواهد شد. اما درمان غیر جراحی ممکن است برای بیماران سالخورده یا افراد با سطح فعالیت بسیار پایین مناسب باشد. اگر پایداری کلی زانو مطلوب باشد، پزشک ممکن است گزینه های ساده غیر جراحی را توصیه کند.

پروتکل RICE: به محض بروز آسیب، این پروتکل را انجام دهید:

• استراحت (Rest) : به زانوی خود حداقل ۲-۳ روز استراحت دهید و دراین زمان هیچ کاری انجام ندهید .
• یخ(Ice) : بلافاصله روی زانو یخ بگذارید تا تورم زیاد نشود. ۳ تا ۴ بار در روز به مدت ۳۰-۲۰ دقیقه. یخ را مستقیماً روی پوست قرار ندهید.
• فشار(Compression) : فشار (البته نه فشار خیلی زیاد که باعث آسیب شود) با استفاده از بانداژ فشاری باعث کاهش ورم و کمک به استراحت مفصل زانو می‌شود.
• بالا نگه داشتن (Elevation) : در طول ۴۸ ساعت اول در هر فرصتی که توانستید پای آسیب‌دیده را بالاتر از سطح قلبتان نگه‌دارید. این کار به کاهش یا محدود کردن تورم کمک می‌کند. پای خود را روی چند بالش قرار دهید.

دارو:

کنترل درد برای مراقبت مناسب از بیمار بسیار اهمیت دارد. برای کاهش ورم و درد داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی مثل ایپوبروفن یا ناپروکسن تجویز می‌شود.

فیزیوتراپی:

فیزیوتراپی برای تسریع فرایند درمان پارگی رباط صلیبی زانو بیماران ضروری است. انجام تکنیک‌های فیزیوتراپی، کسب نتیجه مطلوب را تضمین می‌کند و احتمال بازگشت این عارضه را کاهش می‌دهد. این درمان ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• بریس یا زانوبند: فیزیوتراپیست ممکن است برای محافظت از زانوی بی ثبات استفاده از بریس یا زانوبند را توصیه کند.
• عصا: گاهی برای حمایت بیشتر از زانو فیزیوتراپیست بر اساس شرایط بیمار ممکن است استفاده از عصا را توصیه کند تا از اعمال وزن بدن روی زانو جلوگیری شود.
• تحریک الکتریکی اعصاب (TENS): تحریک الکتریکی عصب می‌تواند در فرکانس‌های بالا یا پایین استفاده شود و با تحریک اعصاب موجب تسکین درد می‌شود.
• سوزن خشک : سوزن خشک دارای اثرات تحریک اندورفین و ضد التهابی است و باعث کاهش درد زانو و افزایش طیف حرکت و عملکرد زانو می‌شود.
• شاک ویو تراپی: در طول شاک ویو تراپی، امواج فراصوت با انرژی بالا به رباط صلیبی پاره شده منتقل می‎شود. این کار باعث اثرات مفید رشد عصبی عضلانی، واکنش مثبت التهابی  جهت افزایش زمان بهبودی، تحریک رشد کلاژن و تجزیه کلسیم می‎شود.
•  لیزر تراپی: لیزرتراپی از طریق بهبود جریان خون در محل آسیب‌دیدگی، به کاهش التهاب و درد ناشی از پارگی رباط و تاندون کمک می‌کند. این نوع درمان همچنین عضلات را تقویت کرده و با مرتب‌سازی فیبرهای آن‌ها که باعث طبیعی‌تر و روان‌تر شدن انقباض و انبساط عضلات می‌شود، به کاهش تشکیل اسکار نیز کمک می‌کند.
• تمرین درمانی: برای بازیابی دامنه کامل حرکت، به بیمار انجام تمرین‌های حرکتی متعدد توصیه می‌شود. به‌طورکلی، این تمرینات باید زمانی آغاز شود که فیزیوتراپیست بی‌خطر بودن آنها را برای درمان زانو درد تایید کند؛ تنها به این شرط که موجب افزایش علائم این عارضه نگردد.  تصاویر برخی از این تمرینات در زیر آمده است:    

درمان جراحی

بازسازی رباط :  هدف از درمان جراحی این ضایعه بازگرداندن پایداری به زانو است بطوری که بیمار بتواند به فعالیت های ورزشی خود برگردد. پارگی های رباط صلیبی قدامی با بخیه زدن ساده بهبود نمیابند. پس به درمان جراحی این پارگی ها ترمیم نمیگویند و بجای آن از لفظ بازسازی استفاده میشود. علت آنست که پزشک ارتوپد بافت دیگری را که معمولا یک رباط است از قسمت دیگری از بدن به ناحیه ای که رباط صلیبی قدامی بوده است منتقل میکند تا این بافت جایگزین بافت قبلی شده و داربستی برای ترمیم رباط شود. این بافت ها راگرافت می نامند.

وقتی رباط صلیبی فردی در حین ورزش به ناگهان پاره میشود ترمیم اولیه آن عملا امکانپذیر نبوده و موثر نخواهد بود. در این مواقع معمولا خون داخل زانوی فرد کشیده شده و زانو برای چند هفته در یک گچ یا بریس بیحرکت میشود تا درد و تورم اولیه فروکش کند و سپس بازسازی رباط آسیب دیده بصورت تاخیری انجام میشود.

معمولترین گرافت مورد استفاده در این جراحی استفاده از قسمتی از تاندون پاتلا (کشکک) است. این تاندون استخوان کشکک را به قسمت بالایی ساق متصل میکند. گرافت دیگر تاندون همسترینگ در قسمت پشتی ران یا تاندون کوادریسپس در بالای کشکک است. گاهی اوقات از گرافتی که از فرد فوت شده گرفته میشود برای پیوند استفاده میشود. به این نوع گرافت آلوگرافت میگویند. آلوگرافت ها را میتوان از تاندون کشکک، آشیل، گراسیلیس، سمی تندینوسوس و … فرد متوفی اخذ کرد. استفاده از هر کدام از این گرافت ها فواید و مضرات مخصوص به خود را دارد. 

درمان جراحی در حدود ۹۰ درصد موارد موفقیت آمیز است و حدود شش ماه  یا بیشتر طول میکشد تا زانو بتواند به حالت عادی برگردد.

روش جراحی

گرچه این عمل جراحی را میتوان با شکاف دادن پوست روی زانو و باز کردن مفصل زانو هم انجام داد ولی امروزه جراحی بیشتر به روش آرتروسکوپی با استفاده از برش های کوچک انجام می شود. جراحی آرتروسکوپی کمتر تهاجمی است. جراحی ارتروسکوپی اجازه میدهد تا بیمار درد کمتری بعد از جراحی داشته باشد، زودتر از بیمارستان مرخص شود و طول زمان بازتوانی کمتر شود. معمولا عمل جراحی پارگی رباط صلیبی قدامی بلافاصله بعد از آسیب انجام نمیشود مگر اینکه این پارگی همراه با پارگی دیگر رباط های زانو باشد.

تاخیر در بازسازی زمان کافی را در اختیار میگذارد تا تورم زانو کم شده و حرکات زانو با انجام فیریوتراپی به حد اولیه خود برگردد. انجام جراحی زودرس ممکن است موجب تشکیل چسبندگی داخل مفصلی و محدودیت حرکتی شود.

عوارض جانبی جراحی

همانند هر جراحی دیگر، خونریزی و عفونت در محل جراحی از خطرات احتمالی هستند که به راحتی می‌توان آن‌ها را کنترل کرد. عوارض دیگر این جراحی بسیار نادر هستند، اما شامل زانو درد ، سفتی، ضعف عضلات، محدودیت حرکتی زانو (کامل خم نشدن یا کامل صاف نشدن زانو) و بهبود ضعیف پیوند رباط می‌باشند.

توانبخشی                     

چه درمان شما عمل جراحی باشد یا نه، توانبخشی نقش مهمی در بازگشت به فعالیت های روزمره شما دارد. یک برنامه فیزیوتراپی به شما کمک می کند قدرت و حرکت طبیعی زانو را دوباره به دست آورید. قبل از عمل زانو باید دامنه حرکتی فرد کامل باشد و همچنین زانوی بیمار بدون التهاب و تورم باشد تا از ایجاد فیبروز مفصلی پس از عمل جلوگیری شود.

توانبخشی پس از عمل ACL یکی از مهمترین جنبه های عمل جراحی بازسازی ACL است اما اغلب نادیده گرفته می شود.

هدف از تمرینات فیزیوتراپی بعد از جراحی پارگی رباط صلیبی، این است که؛ دامنه ی حرکتی مفصل زانو ( خم و راست شدن) و همچنین عضلات جلوی ران (کوادریسپس) و پشت ران(همسترینگ) تقویت شوند و درد و تورم ناشی از جراحی کاهش یابد.

فیزیوتراپی پس از بازسازی رباط صلیبی طبق پروتکل های مشخص و زمان بندی شده تا چند ماه  پس از جراحی ادامه می یابد. در هر مرحله فیزیوتراپیست با دادن برنامه های تمرینی مربوط به آن مرحله اهداف خاصی را دنبال میکند. بسیاری از بیماران ممکن است جلسات فیزیوتراپی پس از عمل جراحی را کامل نکنند و در نتیجه هیچ گاه به عملکرد صد در صدی پیش از آسیب دست پیدا نکنند. حال آنکه ورزشکاران حرفه ای و کسانی که اهمیت بازتوانی پس از عمل جراحی را کاملا درک میکنند با تلاش بسیار و طی کردن منظم جلسات درمانی میتوانند به حداکثر توانایی اندام خود دست پیدا کنند.

یکی از مشکلاتی که پس از جراحی نسبتا شایع است و ممکن است خیلی از بیماران با آن روبرو شوند عدم دستیابی به دامنه حرکتی مفصل زانو در زمانهای مختلف پس از جراحی است. به این معنی که ممکن است مفصل زانو کاملا صاف نشود یا در زمانهای مشخص پس از جراحی به اندازه مورد انتظار خم نشود. یکی از علل بروز این مشکلات عدم توجه به زمانبندی برنامه های توانبخشی برای دستیابی به نتایج از پیش تعیین شده است.در فیزیوتراپی هروی با انجام دقیق و منظم جلسات فیزیوتراپی اطمینان پیدا خواهید کرد که حداکثر توانایی خود را پس از عمل جراحی رباط صلیبی قدامی بدست خواهید آورد.

مقالات علمی فیزیوتراپی هروی

پیج اینستاگرام فیزیوتراپی هروی

کانال تلگرام فیزیوتراپی هروی