سندرم خروجی قفسه سینه (T.O.S)
یک اصطلاح است که برای شرایط مختلف استفاده می شود. سندروم خروجی قفسه سینه زمانی رخ می دهد که اعصاب و یا عروق خونی در خروجی قفسه سینه فشرده یا تحریک شوند.مجرای خروجی قفسه سینه (Thoracic Outlet) فضائی است که بین استخوان ترقوه و اولین دنده قرار گرفته است.اهمیت این فضا در اینست که عروق و اعصاب مهمی از آن عبور میکنند. اعصاب مهمی که از دو طرف مهره های گردنی خارج میشوند به هم میپیوندند و ایجاد یک شبکه میکنند که به آن شبکه بازویی Brachial plexus میگویند.
سندرم خروجی قفسه سینه بیشتر در سنین ۵۰-۲۰ سالگی دیده میشود و در زنان شایع تر است.
علل
گاهی اوقات یک اختلال مادرزادی از زمان تولد می تواند سندرم خروجی قفسه سینه را ایجاد کند، اما بیشتر احتمال دارد که پس از یک حادثه یا وضعیت بدنی و سبک زندگی بوجود آید. علت این فشردگی متعدد است و میتواند شامل موارد زیر باشد:
- وضعیت بدنی نامناسب و عضلات ضعیف:این موارد عامل اصلی این سندرم هستند. وضعیت های ثابت مثلا در کارگران خطوط تولید ، کارمندان بانک یا بیمه ، دانشجویان و … می تواند باعث افتادگی شانه ها و متمایل شدن سر به جلو شود . همچنین حمل وزنه های سنگین مانند چمدان ، کیف مدرسه و … می تواند از دیگر عوامل افتادگی شانه ها و ایجاد علائم بیماری باشد . شانه های آویزان موجب تنگ تر شدن این فضا میشود.
- دنده گردنی (Cervical rib): شایعترین علل ایجاد سندرم خروجی قفسه سینه است. دنده گردنی در واقع یک زائده استخوانی در کنار زائده عرضی مهره هفتم گردنی است که معمولا وجود ندارد ولی بودن آن در بعضی افراد موجب فشار بر روی اعصاب و عروقی میشود که از بین آن و استخوان ترقوه عبور میکنند. البته اینطور نیست که هر کسی که دنده گردنی دارد این مشکلات را هم داشته باشد. از هر ده نفری که دنده گردنی دارند فقط یک نفر به سندروم خروجی قفسه سینه مبتلا میشود.
- حرکات تکراری بازوها در سطحی بالاتر از سر:در بعضی شغل ها (مثلا در کارگران ساختمانی گچ کار و رنگ کار ، معلمین ، اساتید دانشگاه و … ) یا ورزش ها (مانند شنا،پرتاب نیزه یا دیسک و …) دست زیاد به بالای سر میرود. در این افراد هم اعصاب و عروق در فضای خروجی قفسه سینه به بافت های اطراف فشرده شده و علائم سندرم خروجی قفسه سینه را ایجاد میکنند.
-
سندرم ویپلش (Whiplash syndrome) : آسیب های بافت نرم اطراف ستون فقرات گردنی همانند عضلات، تاندون ها و لیگامان ها ناشی از حرکت ناگهانی سر و گردن به جلو و عقب که در تصادفات اتومبیل شایع است یکی از عوامل بوجود آورنده سندرم خروجی قفسه سینه است.
- شکستگی استخوان ترقوه: شکستگی استخوان ترقوه ممکن است باعث تغییر اندازه مدخل قفسه سینه گردد.
- ترومای ناشی از تصادف: گاهی اوقات تصادف اتومبیل موجب خونریزی در این فضا شده و آنرا تنگ میکند.
- هایپرتروفی عضلات (افزایش حجم عضلات): در بعضی افراد مانند بدنسازان یا وزنه برداران عضلات اسکالن که نزدیک این فضا هستند بزرگ میشوند و یا بعضی بطور مادرزادی عضلات بیشتری در این ناحیه دارند یا عضلاتی که در این ناحیه دارند تغییر شکل میدهند به نحوی که میتواند به اعصاب و عروق این ناحیه فشار وارد کند.
- افزایش وزن: با افزایش توده عضلانی اضافی، چربی اضافی در گردن ممکن است عصب ها یا عروق سابکلاوین (عروق زیرترقوه ای)را فشرده کند.
- تومور در گردن: در موارد نادر، تومور ممکن است علت فشرده سازی باشد.
- بارداری
- سایر مشکلات پزشکی:اختلالات هورمونی در تیروئید یا در سطح استروژن بدن و یا روماتیسم یا تغییر در انحنای ستون مهره بصورت کیفوز یا اسکولیوز میتواند زمینه بروز این بیماری را مهیا کند.
علائم
علائم بسته به اینکه کدام عصب یا عروق خونی فشرده شده است متفاوت است. علائم فشرده شدن عصب بسیار شایع تر از علائم فشرده شدن عروق خونی است. علائم در ۹۰ درصد موارد به علت فشار به شبکه عصبی بازویی و در ده درصد به علت فشار به عروق ساب کلاوین ناحیه است. بر حسب اینکه چه عصبی از شبکه بازویی تحت فشار قرار گیرد علائم حسی و حرکتی در مسیر فعالیت آن عصب ظاهر میشود.
علائم عصبی:
- اختلالات حسی در ناحیه داخلی ساعد و ناحیه پالمار (خواب رفتن ، سوزن سوزن شدن)
- ضعف عضلانی و آتروفی عضلات خم کننده دراز انگشتان و عضلات ریز کف دست (عضلات اینترنسیک)
- بروز مشکل در حرکات ظریف دست
- گرفتگی عضلات ناحیه داخلی ساعد (خم کننده دراز انگشتان)
- درد بازو و دست
- گزگز و بی حسی در ناحیه شانه ، گردن ، بازو و دست
علائم عروقی:
- التهاب یا ورم کردن بازو یادست
- کبودی و آبی شدن دست
- احساس سنگینی در بازو یا دست
- وجود گره ضربان دار بالای استخوان ترقوه
- درد عمیق و آزار دهنده (شبیه درد دندان) در ناحیه گردن و شانه که در شبها شدیدتر می شودو میتواند بیمار را از خواب بیدار کند.
- خستگی سریع بازو ها و دست ها
- برجسته شدن رگهای سطحی دست
تشخیص
تشخیص این بیماری می تواند پیچیده تر از تشخیص سایر بیماریهای شایع اطراف شانه باشد زیرا ممکن است علائم زیادی برای توضیح وجود داشته باشد.پزشک ابتدا سعی میکند با صحبت کردن و معاینه بیمار علت مشکلات را بیابد. یکی از معاینات اینست که اندام فوقانی بیمار را در وضعیت های خاصی قرار میدهد بطوریکه به عروق و اعصاب خروجی قفسه سینه فشار بیشتری وارد شود. اگر در این حال علائم بیمار ظاهر شدند یا شدیدتر شدند پزشک به این بیماری شک میکند.
تست ها
تست استرس دست بالای سر(EAST):بیمار درحالت ایستاده بازوهایش را مطابق شکل بالا نگه می دارد به گونه ای که آرنجها کمی عقبتر از سطح سرباشند . ازبیمار خواسته می شود دستانش را به مدت سه دقیقه باز و بسته کند . ایجاد درد ، سنگینی ، احساس ضعف بازوها ، بی حسی و سوزن سوزن شدن در دستان نشانه مثبت بودن این تست کلینیکی است.
اگرچه این تست جهت تشخیص سندرم خروجی توراکس کمک کننده هست، ولی به دلیل مثبت شدن این تست در بعضی از افراد غیر علامت دار، قابل اعتماد نیست.
تست های تصویربرداری: برای بهتر دیدن و ارزیابی استخوان ها، عضلات، تاندون ها و رگ های خونی، پزشک ممکن است تست های تصویربرداری درخواست کند. تست های تصویربرداری ممکن است شامل اشعه ایکس، سی تی اسکن (CTS)وام آر آی (MRI) باشد.ممکن است رادیوگرافی از گردن وجود دنده گردنی را نشان دهد. سی تی اسکن میتواند تغییرات استخوانی در محل و ام آر آی میتواند تغییراتی را که موجب تنگ شدن فضای خروجی توراسیک شده اند نشان دهد.
الکترومایوگرافی (EMG and NCV):از نوار عصب و عضله برای بررسی اینکه آیا اعصاب اندام فوقانی تحت فشار قرار دارند یا خیر استفاده میشود.
سایر تستها:پزشک ممکن است از تست های گردش خون مخصوص برای بررسی درگیری عروق استفاده کند. برای بررسی فشار به شریان(سرخرگ) ساب کلاوین از آنژیوگرافی و برای بررسی فشار به ورید(سیاهرگ) ساب کلاوین از ونوگرافی استفاده میشود. سونوگرافی داپلر هم میتواند در بررسی اینکه آیا شریان یا ورید تحت فشار قرار دارد یا خیر به پزشک کمک کند.
درمان
درمان سندرم خروجی قفسه سینه معمولا شامل جراحی نمی شود.
درمان غیر جراحی
فیزیوتراپی: بهترین روش درمانی برای این بیماری فیزیوتراپی است که معمولا ترکیبی از استفاده از تجهیزات پیشرفته، درمان های دستی و تمرینات ورزشی است. روشهای درمانیفیزیوتراپی ممکن است شامل موارد زیر شود:
- استفاده از مدالیته های گرمای سطحی مانند هات پک یا اینفرارد
- استفاده از مدالیته های گرمای عمقی نظیر اولتراسوند یا لیزر
- استفاده از مدالیته های ضد درد الکتروتراپی بویژهP.S و Interferential
- ماساژهای موضعی دستی یا با استفاده از ماساژورهای کلینیکال
- سوزن خشک برای آزاد کردن عضلات دردناک
- تمرینات کششی عضلات
- تمرینات ایزومتریک عضلات گردن ، شانه و اندام فوقانی
- اصلاح وضعیت بدنی بیمار
- تمرینات تقویتی برای عضلات ضعیف
داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی: داروهایی مانند ناپروکسن و ایبوپروفن می توانند درد و تورم را کاهش دهند.
کاهش وزن:داشتن اضافه وزن می تواند به عضلات شانه ای که از استخوان ترقوه پشتیبانی می کند فشار وارد کند.
تغییر سبک زندگی :شما ممکن است نیاز به تغییر محل کار خود داشته باشید، از انجام فعالیتهای شدید جلوگیری کنید و حتی فعالیتهای روزمره که علائم شما را تشدید می کند را تغییر دهید.
درمان این بیماری در اغلب اوقات رضایت بخش است با این حال در مواردی که بیماری طولانی و مزمن شده باشد ممکن است مقداری از تغییراتی که در عصب و عضلات ایجاد شده اند بهبودی کاملی نیابند.
درمان جراحی
بندرت و در صورتیکه اقدامات ذکر شده نتوانند علائم ناشی از فشار بر روی عصب را برطرف کنند ممکن است پزشک معالج تصمیم به استفاده از عمل جراحی بگیرد. در حین جراحی ممکن است دنده گردنی یا نوار بافتی محکمی که به عصب فشار میاورد و یا عضلات اضافه ای که در فضای خروجی قفسه سینه هستند خارج شوند یا فشار استخوان ترقوه بد جوش خورده به اعصاب برداشته شود.
درمان این بیماری در غالب اوقات نیازی به جراحی ندارد و حتی ممکن است جراحی وضعیت بیمار را بدتر کند یا مشکلات بیمار مدتی بعد از جراحی به علت ایجاد چسبندگی در بافت های محل عمل عود کند پس تصمیم به جراحی این بیماری با در نظر گرفتن همه ی جوانب و توسط پزشک انجام میشود.
پیشگیری
اگر علائم سندرم خروجی قفسه سینه دارید با انجام نرمش های ساده ای می توانید عضلات ماهیچه های شانه خود را قوی نگه دارید. هدف از انجام این تمرینات کشش عضلات و بافت های اطراف فضای خروجی قفسه سینه است. این نرمش ها اگر به درستی و به صورت روزانه و منظم انجام شوند در اکثر اوقات بعد از چند هفته بتدریج آثار مثبت خود را نشان میدهند.
در زیر ۴ تمرین ساده آموزش داده می شود.
: در گوشه ای از دیوار با دست های خود در ارتفاع شانه ایستاده، کف هر دو دست را به دیوار تکیه دهید. کم کم تنه خود را به جلو خم کنید تا احساس کشش خفیفی در عضلات سینه و جلوی شانه خود بکنید. وضعیت را ۳۰-۱۵ ثانیه حفظ کرده و دوباره به سر جای اول برگردید. این حرکت را سه بار تکرار کنید.
کشش گوشه دیوار
کشش گردن (Neck Stretch): دست چپ خود را بر روی سر قرار دهید و دست راست خود را پشت سر خود داشته باشید. سر خود را به سمت شانه چپ خود بکشید تا زمانی که یک کشش ملایم در سمت راست گردن خود احساس کنید. این وضعیت را ۵ ثانیه نگه دارید سپس موقعیت دستهایتان را عوض کنید و تمرین را در جهت مخالف تکرار کنید.
کشش گردن
چرخش شانه(Shoulder Rolls) : شانه های خود را به بالا، عقب و سپس پایین در یک حرکت دایره ای حرکت دهید.
چرخش شانه
حرکت اصلاحی گردن(Neck Retraction ) : سر خود را به عقب بکشید، سطح فک خود را حفظ کنید ۵ ثانیه نگه دارید.
حرکت اصلاحی گردن
به یاد داشته باشید که تعداد تمرینات را بندریج زیاد کنید. افراط در انجام تمرینات میتواند موجب بیشتر شدن مشکلات شما شود ولی با کمی صبر و افزایش تدریجی مقدار نرمش ها در طی چند هفته میتوانید آثار مفید آنها را حس کنید. توجه داشته باشید که اگر هر یک از این حرکات باعث درد شود، باید بلافاصله متوقف شود. به طور کلی انجام تمرینات باید با مشورت و تحت نظر یک فیزیوتراپیست باشد.
مقالات علمی فیزیوتراپی هروی
پیج اینستاگرام فیزیوتراپی هروی